Skema Baru BPJS Kesehatan dengan Asuransi Swasta, Manfaatnya Bagi Peserta?

Pengusulan Skema Baru dalam Pembaran Klaim Program CoB

Otoritas Jasa Keuangan (OJK) mengajukan skema baru terkait pembaran klaim program koordinasi manfaat (Coordination of Benefit/CoB) antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi swasta. Hal ini diungkapkan dalam Rapat Komite Kebijakan Sektor Kesehatan (KKSK) pada 24 Juni 2025. Dalam pertemuan tersebut, disampaikan bahwa batas biaya medis yang ditetapkan sebesar 250% dari standar i-DRG. Dari total tersebut, BPJS akan menanggung 75%, sementara sisanya hingga 175% akan ditanggung oleh perusahaan asuransi swasta.

Praktisi manajemen risiko sekaligus Ketua Umum Komunitas Penulis Asuransi Indonesia (Kupasi), Wahyudin Rahman, menilai usulan skema ini cukup melindungi peserta. Ia menyatakan bahwa pembagian klaim sebesar 75% untuk BPJS dan 175% untuk asuransi swasta dinilai memberikan perlindungan yang memadai. Namun, ia juga menekankan pentingnya evaluasi berkala agar pembagian klaim tetap seimbang dengan kemampuan fiskal BPJS serta keberlanjutan industri asuransi.

Wahyudin, yang juga menjabat sebagai Kepala Divisi Asuransi Umum PT Asuransi Asei Indonesia, menjelaskan bahwa ada tiga tantangan utama yang dihadapi perusahaan apabila menerapkan skema CoB. Pertama, integrasi sistem klaim antara BPJS dan perusahaan asuransi. Kedua, koordinasi operasional antar pihak terkait. Ketiga, edukasi peserta agar memahami batas manfaat CoB sehingga tidak terjadi ekspektasi yang berlebihan.

Sebagai informasi, BPJS Kesehatan menyatakan bahwa skema CoB dalam program JKN sudah diterapkan sejak Juli 2025. Direktur Utama BPJS Kesehatan, Ghufron Mukti, mengatakan bahwa pelaksanaan skema ini telah dilakukan di sejumlah fasilitas layanan kesehatan bahkan sebelum aturan resmi berlaku.

Menanggapi hal tersebut, Wahyudin menilai bahwa penerapan skema CoB masih sebatas uji coba teknis dengan mekanisme baru. Menurut dia, dasar hukum yang digunakan masih merujuk pada peraturan BPJS sebelumnya, yaitu Nomor 4/2016. Ia menegaskan bahwa klaim BPJS bahwa CoB sudah berjalan sejak Juli 2025 masih dalam tahap uji coba teknis. Namun, RPOJK mengenai CoB ini nantinya akan berdasarkan peraturan yang sudah ada dan disempurnakan.

Tantangan dalam Implementasi CoB

Penerapan CoB menimbulkan beberapa tantangan yang perlu diperhatikan. Pertama, integrasi sistem klaim antara BPJS dan perusahaan asuransi. Sistem yang berbeda bisa menyulitkan proses pengajuan dan pencairan klaim. Kedua, koordinasi operasional antar pihak. Perlu adanya kerja sama yang baik antara BPJS dan perusahaan asuransi untuk memastikan proses berjalan lancar. Ketiga, edukasi peserta. Peserta perlu memahami batas manfaat CoB agar tidak memiliki ekspektasi yang tidak realistis.

Pentingnya Evaluasi Berkala

Meskipun skema baru ini dianggap melindungi peserta, penting untuk melakukan evaluasi berkala. Evaluasi ini bertujuan untuk memastikan bahwa pembagian klaim tetap seimbang dengan kemampuan fiskal BPJS dan keberlanjutan industri asuransi. Selain itu, evaluasi juga membantu mengidentifikasi masalah yang muncul selama implementasi dan mencari solusi yang tepat.

Kesimpulan

Skema baru dalam pembaran klaim program CoB antara BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi swasta merupakan langkah penting dalam meningkatkan perlindungan bagi peserta. Meskipun ada tantangan dalam implementasinya, dengan evaluasi berkala dan koordinasi yang baik, skema ini dapat berjalan efektif dan berkelanjutan. Masyarakat perlu lebih memahami batas manfaat CoB agar tidak memiliki ekspektasi yang berlebihan.